W 2022 roku po raz drugi zostały wydane zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego w ramach publikacji „Standardy opieki ambulatoryjnej nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie – Zalecenia PTN i PTP, wydanie II (2022)”. Publikację można nazwać kompendium wiedzy dla lekarzy i specjalistów. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) noworodki urodzone przedwcześnie to dzieci urodzone po 22. tygodniu ciąży, a przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży [2].

• Skrajne wcześniactwo < 28. Hbd
• Duże wcześniactwo: 28. – 32. Hbd
• Umiarkowane wcześniactwo: 32. – 37. Hbd

Nie wszystkie wcześniaki będą potrzebowały pomocy logopedy, ale jest to szczególna grupa, jeśli chodzi nasze terapeutyczne wsparcie.

Wszystko zaczyna się już na oddziałach neonatologii i intensywnej terapii noworodka, gdzie najpierw uczą się one oddychać, a później również jeść doustnie. Dziecko przedwcześnie urodzone jest dzieckiem z grupy ryzyka wystąpienia nieprawidłowości w rozwoju, w tym rozwoju mowy. Rozwiązanie porodu przed terminem wiąże się z szeregiem powikłań. Są one zależne między innymi od stopnia niedojrzałości noworodka. Wyróżniamy powikłania:

a) wczesne, które możemy zaobserwować i leczyć od chwili przyjścia na świat dziecka,
b) późne, uwidaczniające się w późniejszych miesiącach bądź latach życia dziecka
c) po okresie dojrzewania [3].

Do pierwszej grupy zaliczamy min.: wylewy wewnątrzczaszkowe, martwicze zapalenie jelit, dysplazję oskrzelowo – płucną czy retinopatię wcześniaczą. Dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD – bronchopulmonary dysplasia) jest najczęstszą przewlekłą chorobą układu oddechowego wieku niemowlęcego. Obecnie do jej rozwoju dochodzi przede wszystkim u dzieci urodzonych przed 28. tygodniem ciąży, z masą ciała poniżej 1000g. Występuje u 76% dzieci urodzonych przed ukończeniem 27. tygodnia ciąży i u 32,3% urodzonych między 27. a 29. Tygodniem [4]. Zidentyfikowano liczne czynniki ryzyka rozwoju BPD, do których, poza wiekiem płodowym, zaliczamy:

• toksyczność tlenu,
• uraz związany ze stosowaniem inwazyjnej wentylacji mechanicznej,
• stan zapalny,
• zakażenie.

 Obraz kliniczny jest zmienny i obejmuje stałe nieprawidłowości stwierdzane w badaniu przedmiotowym (cechy duszności, zjawiska osłuchowe – świsty, rzężenia, trzeszczenia). U dzieci z ciężką postacią dochodzi także do rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej. To powikłanie wcześniactwa może nieść za sobą opóźnienie rozwoju umiejętności jedzenia drogą doustną (koordynacji ssania – połykania i oddychania), a także w późniejszych latach być powodem opóźnionego podjęcia przez dziecko opieki przedszkolnej. Niemowlęta z rozpoznaną dysplazją oskrzelowo-płucną cechuje skłonność do nawracających epizodów obturacji oskrzeli i nawracającego kaszlu [5].

Ryzyko infekcji dróg oddechowych stwarzać może bezpośrednio zagrożenia życia i zdrowia.

Początek życia dziecka urodzonego przedwcześnie nie jest łatwy. Dziecko musi rozpocząć normalne życie, mimo że nie jest ku temu w pełni gotowe. Pierwsze doświadczenia sensoryczno-motoryczne nie są prawidłowe, choć opieka na oddziale jest ukierunkowana na stwarzanie najbardziej wspierających warunków do życia i rozwoju.  Jest ona przede wszystkim nakierowana na ścisłą współpracę z rodzicem i jego jak największą obecność przy dziecku. Wcześniak pamięta te wszystkie doświadczenia, a my pamiętajmy o tym obserwując i diagnozując go w gabinecie logopedycznym.

Karmienie wcześniaka

Nauka jedzenia doustnego w tej grupie dzieci ma swoją charakterystykę. Odruch ssania jest obecny od około 28. tygodnia życia płodowego, ale o dojrzałości do funkcji jedzenia najwcześniej możemy mówić między 32. i 34. tygodniem wieku postkoncepcyjnego [7]. Rozpoczęcie prób karmienia doustnego na oddziale neonatologii obejmuje przede wszystkim obserwację kliniczną dziecka i ocenę parametrów gotowości. Zaliczamy do nich min.:

• ocenę wydolności oddechowo-krążeniowej,
• akceptację doświadczeń sensomotorycznych w obrębie sfery oralnej (występowanie ssania nieodżwyczego, ocenę występowania odruchowych reakcji oralnych),
• reaktywności dziecka na bodźce płynące z otoczenia (reakcja na dotyk, wzięcie na ręce, handling).

Za zgodą lekarza prowadzącego prowadzone są pierwsze próby karmienia piersią lub butelką ze smoczkiem i często każą nam one zweryfikować przyjęte procedury i założenia. Efektem może być przesunięcie w czasie prób karmienia bliżej 34. czy 35. tygodnia. Na szczególną uwagę zasługują dzieci z diagnozą opisywanej powyżej dysplazji oskrzelowo-płucnej. Już na etapie nauki ssania częściej występują u nich incydenty bradykardii, desaturacji, dłuższych bezdechów niż u dzieci bez dysplazji oskrzelowo-płucnej [8, 9]. Im więcej takich objawów, tym słabszy, krótszy, wolniejszy rytm ssania. Może być to swoisty objaw celowego „oszczędzania” oddechu. Zalecana jest zatem duża ostrożność i uważność przy ocenie gotowości do karmienia droga doustną u dzieci z BPD. 

Ważne jest monitorowanie parametrów saturacji i obserwacja zachowania niemowlęcia. Oddech (jego regularność, rytm), kolor skóry, pojawienie się czkawki, dławienie się, kaszel, nadmierna, głośna praca jelit (jako odpowiedź układu autonomicznego), zmiana napięcia mięśniowego, praca dłoni, senność, brak gotowości do karmienia, ograniczony kontakt z karmiącym – wszystko to, to informacje płynące z ciała niemowlęcia, których osoby zajmujące się opieką i pielęgnacją na oddziale neonatologii powinny być uważnymi obserwatorami. Każda oznaka niepokoju i dyskomfortu dziecka powinna być sygnałem do ponownej oceny możliwości karmienia. 

Najczęściej dzieci przedwcześnie urodzone uczą się najpierw ssać nieodżywczo, a później odżywczo. Czas przebywania na oddziale neonatologii i intensywnej terapii noworodka jest zależny od stanu zdrowia dziecka i ewentualnych powikłań wcześniactwa. Personel terapeutyczny: lekarz, położna, pielęgniarka, fizjoterapeuta, neurologopeda, doradca laktacyjny, starają się zminimalizować działania podejmowane wobec dziecka. Liczba bodźców musi być dostosowana do możliwości dziecka, do jego stanu klinicznego, najlepiej z zachowaniem zasady minimal handling, czyli ograniczenia nadmiernego i intensywnego charakteru interwencji medycznej i terapeutycznej [10].  

Do zadań logopedy na oddziale należą między innymi:

• wspieranie dziecka w rozwoju wczesnych form komunikowania się, reagowanie na komunikaty dziecka oraz odpowiedni instruktaż dla rodziców – ważna jest obserwacja regulacji stanów (m.in. snu, czuwanie, płaczu) oraz strategii zachowania. Zalecana jest współpraca z fizjoterapeutą, nauka prawidłowej opieki i pielęgnacji dziecka. Konieczna jest znajomość tego jak podnosić, odkładać dziecko, a także jak prawidłowo dobrać pozycję do pierwszych prób karmienia dziecka w zależności od jego możliwości funkcjonalnych;
• dbałość o rozpoczęcie karmienia naturalnego i współpraca z doradcą laktacyjnym – chodzi o wspieranie dziecka i matki w osiągnięciu karmienia odżywczego piersią/butelką;
• dobór optymalnej dla dziecka techniki karmienia, dostosowanie akcesoriów pomocniczych;
• zadbanie o pozytywne doświadczenia czuciowe i ruchowe dziecka w trakcie karmienia, np. dostosowanie bodźców zewnętrznych;
• zapobieganie zaburzeniom karmienia oraz nieprawidłowościom w obrębie narządu żucia, a dodatkowo wczesna diagnostyka i ocena nieprawidłowości w obrębie strefy ustno-twarzowej.

Wcześniactwo nie jest przyczyną tego, że dziecko nie mówi. Kalendarz rozwoju mowy jest dla wszystkich dzieci taki sam, ale rzeczywiście dane naukowe dostarczają nam informacji o tym, że dzieci przedwcześnie urodzone mogą doświadczać większych trudności w zakresie rozwoju mowy i umiejętności komunikacyjnych. Specjaliści podkreślają, że wcześniaki co najmniej do 18. miesiąca wieku korygowanego powinny być objęte szczegółową i systematyczną opieką [11]. Nie ma jasności co do tego, do kiedy rzeczywiście obliczać wiek korygowany. Najczęściej odnajdujemy informację, że ma to sens do 2. roku życia. Warto jednak pamiętać, że różnice pomiędzy wiekiem urodzeniowym a korygowanym mogą wynieść nawet 3 – 4 miesiące. Z mojego doświadczenia wynika, że obliczanie wieku korygowanego ma szczególne znaczenie i może pomóc nam w ocenie logopedycznej dziecka zarówno w zakresie rozwoju funkcji pokarmowych, jak i mowy i umiejętności komunikacyjnych.

Badania pokazują, że rzeczywiście rozwój mowy dzieci urodzonych przedwcześnie może przebiegać z opóźnieniem. Badacze włoscy analizowali użycie gestu, rozumienie mowy i nadawanie mowy w grupie 12 dzieci przedwcześnie urodzonych. Rodzice wypełniali kwestionariusze rozwoju mowy, gdy miały one od 12 do 24 miesięcy. Do badania wykorzystano włoską wersję MacArthur– Bates Communicative Development Inventory (MBCDI). 

Analiza danych ukazała około trzymiesięczne opóźnienie we wszystkich badanych aspektach w odniesieniu do grupy kontrolnej, którą stanowiły dzieci urodzone o czasie [12]. W innych badaniach podkreśla się, że nie tylko wiek urodzeniowy ma znaczenie, ale również masa ciała wcześniaka i dodatkowo współwystępujące powikłania wcześniactwa, jak na przykład dysplazja oskrzelowo-płucna. 48% dzieci z BPD i bardzo niską masą urodzeniową (VLBW ≤1500g) uczęszczało na zajęcia z logopedą, co stanowi dużą liczbę w porównaniu do grupy dzieci urodzonych o czasie, z których tylko 9% było zakwalifikowanych na terapię [13]. Dodatkowo w badaniu prowadzonym w grupie dzieci z VLBW i BPD, VLBW bez BPD i grupie kontrolnej wykazano istotną różnicę w zakresie umiejętności artykulacyjnych, nadawania mowy i podkreślono występowanie czynnika BPD jako znacząco oddziałujący na niższe, uzyskiwane przez dzieci wyniki w badaniu inteligencji, poziomu umiejętności artykulacyjnych i motorycznych [14]. Danych tych badań nie można oczywiście przełożyć 1:1 na warunki polskie, ale warto mieć świadomość możliwych różnic. Polskich szczegółowych danych niestety nie posiadamy. Co ważne, noworodki urodzone poniżej 28Hbd, są w grupie ryzyka zaburzeń słuchu, nawet z możliwością wystąpienia głuchoty. Jednym z ważnych czynników mogących mieć wpływ jest stosowanie antybiotyków z grupy aminoglikozydów. Dodatkowo podkreśla się także niekorzystne, długotrwałe przebywanie w inkubatorach i konieczność monitorowania z nastawianiem alarmów [15].

Nasza terapeutyczna uważność powinna być zatem skierowana szczególnie na dzieci urodzone przedwcześnie. Czy badanie logopedyczne wcześniaka różni się od badania dziecka urodzonego o czasie? Zasadniczo nie. Warto jednak pamiętać, że oddział szpitalny, zapewniający nawet najlepszą opiekę, nie jest domem i nie jest naturalnym środowiskiem wspierającym rozwój dziecka. Prawidłowa stymulacja i opieka nad dzieckiem przedwcześnie urodzonym rozpoczyna się wraz z momentem wyjścia ze szpitala.

Artykuł pochodzi z 39/2022 numeru „Strefy Logopedy” pt. „Wczesna interwencja logopedyczna” autorstwa Marceliny Przeździęk.

Przypisy:

[1] Dane z rocznika demograficznego roku 2020, https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/roczniki-statystyczne/roczniki-statystyczne/rocznik-demograficzny-2020,3,14.html [dostęp: 16.04.2022 r.].

[2] Godzinowski J., Kęsiak M. (2016), Definicje, terminologia, zasady organizacji opieki nad noworodkiem, [w:] Szczapa J., Neonatologia, PZWL, Warszawa, s. 1–3.

[3] Świetliński J. (2016), Noworodek urodzony przedwcześnie – wcześniak, [w:] Neonatologia i opieka nad noworodkiem, Warszawa, s. 147, 149.

[4] Woynarowska M., Rutkowska M., Szamotulska K. (2008), Czynniki ryzyka, częstość występowania i stopień ciężkości dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) rozpoznanej na podstawie nowej definicji choroby u noworodków urodzonych przedwcześnie, [w:] „Medycyna Wieku Rozwojowego”, nr 12(4), s. 933–941.

[5] Helwich E. (2013), Dysplazja oskrzelowo- płucna, [w:] „Pediatria po Dyplomie”, nr 17 (wyd. spec.), s. 13–18.

[6] Downing G.J., Kilbride H.W. (1995), Evaluation of airway complications in high-risk preterm infants: application of flexible fiberoptic airway endoscopy, [w:] „Pediatrics” 1995, nr 95(4), s. 567–572.

[7] Mizuno K., Nishida Y., Taki M., Hibino S., Murase M., Sakurai M., Itabashi K. (2007), Infants with Bronchopulmonary Dysplasia suckle with weak pressures to maintain breathing during feeding, [w:] „Pediatrics”, t. 120, nr 4.

[8] Craig C.M., Lee D.N., Freer Y.N., Laing I.A. (1999), Modulations in breathing patterns during intermittent feeding in term infants and preterm infants with bronchopulmonary dysplasia, [w:] „Developmental Medicine and Child Neurology”.

Child Neurol., V.41.

[9] Simpson B.S. (2002), Neonatal foal handling, [w:] „Applied Animal Behaviour Science”, nr 78 (2–4).

[10] Borszewska-Kornacka M.K., Tupieka-Kołodziejska A., Wicens K. (2018), Zasady opieki ambulatoryjnej nad noworodkami urodzonymi przedwcześnie, [w:] „Forum Pediatrii Praktycznej”, nr 22.

[11] Cattani A., Bonifacio S., Fertz M., Iverson J.M., Zocconi E., Casellik M.C. (2010), Communicative and linguistic development in preterm children: a longitudinal study from 12 to 24 months, [w:] „International Journal of Language & Communication Disorders”, t. 45, nr 2, s. 162–173.

[13] Lewis B.A., Singer L.T., Fulton S., Salvator A., Short E.J., Klein N., Baley J. (2002), Speech and language outcomes of children with bronchopulmonary dysplasia, [w:] „Journal of Communication Disorders”, nr 35.

[14] Tamże.

[15] Rutkowska M., Polak K., Seroczyńska M., Szamotulska K. i grupa Prematuritas (2010), Długofalowa ocena rozwoju noworodków przedwcześnie urodzonych: doświadczenia własne (badanie PREMATURITAS)

na tle wybranych badań europejskich, Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 3, s. 175-180.