Ręka – część naszego ciała, która pomaga nam między innymi w zabezpieczeniu swoich potrzeb, osiąganiu celów, budowaniu relacji i poznawaniu świata – ma również związek z wyższą czynnością poznawczą, jaką jest mowa. Związek ten jawi się w co najmniej kilku aspektach.

W przeciwieństwie do motoryki dużej, która dotyczy ogólnej sprawności i zręczności naszego ciała, motoryka mała odnosi się do najbardziej precyzyjnych ruchów naszego organizmu, a zatem również ruchów artykulacyjnych wykonywanych przez aparat mowy.

Rozwój mowy uwarunkowany jest wieloma czynnikami. Podobnie jak ruchy rąk i sprawność manipulacyjna zależy m.in. od ogólnego poziomu funkcjonowania całego ciała. Dlatego tak istotnym jest, by zawsze patrzeć na pacjenta holistycznie. Warto analizować wyniki diagnoz i obserwacji specjalistów wielu dziedzin oraz szukać wynikających z nich wzajemnych zależności w sposobie funkcjonowania człowieka. Osiąganie kamieni milowych w rozwoju ruchowym daje szansę na eksplorację otoczenia, nabywanie doświadczeń, odbieranie bodźców, poznawanie najbliższego środowiska, przestrzeni, obrazów, przedmiotów, smaków, zapachów i ludzi, oceny emocji osób, rozpoznawania melodii i intonacji, kształcenia percepcji słuchowej, kojarzenia nazw przedmiotów z desygnatem, budowania wspólnego pola uwagi, wchodzenia w relacje społeczne oraz wiele innych. Dziecko poznaje świat przy użyciu rąk. Dziecko uczy się ruchu, a rozwój ruchu pozwala na zdobywanie kolejnych doświadczeń, które później skutecznie może wykorzystać w komunikowaniu się. Ręka dziecka staje się ogniwem poznawczym [2].

Trudno znaleźć jednoznaczne dowody na to, w jaki sposób u ludzi pojawiła się mowa werbalna. Naukowcy snują pewne przypuszczenia, a wielu z nich zauważa związek rozwoju motoryki rąk z rozwojem motoryki aparatu żucia. Jak pisze dr Regner, powołując się na starsze tezy badaczy, „Rozwój ruchowy dłoni i aparatu artykulacyjnego są filogenetycznie i ontogenetycznie powiązane ze sobą” [3]. Autorki „O rozwoju Mouthing – czyli polskie dzieci mogą wkładać rączki do buzi”, dodają, że „istnieje wyraźna korelacja między rozwojem funkcji dłoni i funkcji oralnych, a wspólnym mianownikiem dla nich jest stabilne centrum ciała. Zarówno kontrola kompleksu ustno-twarzowego, jak i chwytu budowane są na prawidłowo stabilizowanej mięśniami posturalnymi obręczy barkowej” [4]. W terapii logopedycznej niejednokrotnie zauważamy, że opóźnienie lub zaburzenie rozwoju mowy dziecka nie jest jedynym problemem. Dzieci wymagające terapii logopedycznej z różnych przyczyn niejednokrotnie przejawiają dysfunkcje w rozwoju motoryki małej, nie tylko tej z obszaru aparatu mowy.

Przeprowadzając wywiad z rodzicami/opiekunami, bardzo często na wstępie otrzymujemy szereg niezbędnych informacji o pacjencie. Umiejętność zadania szczegółowych i trafnych pytań pozwoli nam lepiej i szybciej zaznajomić się z potrzebami pacjenta, a tym samym określić zakres koniecznych działań terapeutycznych. Warto pamiętać, by pytania w nim zawarte dotyczyły zarówno małej, jak i dużej motoryki.

Istotną częścią wywiadu diagnostycznego są pytania dotyczące funkcjonowania motorycznego pacjenta. Wiedza na ten temat pozwoli nam określić trudności, jakie możemy spotkać w trakcie terapii, zaplanować działania terapeutyczne i stymulujące, czy wskazać potrzebę konsultacji specjalistycznych.

Przy tej okazji warto podkreślić znaczenie współpracy między specjalistami. Wymiana informacji między logopedą a fizjoterapeutą lub innym terapeutą zajmującym się terapią motoryki na temat diagnozy wspólnego pacjenta jest nieocenionym narzędziem służącym ujednoliceniu celów terapii. Bywa niezbędna do właściwego określenia przyczyny zaburzenia.

W okresie niemowlęcym ręce odgrywają bardzo istotną rolę w rozwoju funkcji aparatu mowy, o czym rodzice często nawet nie wiedzą. We wkładaniu przez małe dziecko rączek do ust dostrzegają jedynie zagrożenia, takie jak ryzyko zarażenia się ze względu na niedostateczną higienę lub utrwalenia parafunkcji (np. obgryzanie paznokci czy ssanie kciuka).

Ręka w buzi dziecka ma znaczenie, przede wszystkim w okresie mouthing, w którym pojawiają się nieodżywcze ssanie palca i smoczka, dotykanie rączkami przedsionka jamy ustnej, a potem wkładanie do buzi zabawek i gryzaków, oraz pierwsze próby samodzielnego jedzenia [5], czyli autoeksploracji oralnej. Pierwsze akty wkładania rączek do buzi, w tym ssania kciuka, odbywają się już w życiu płodowym.

Usta i policzki stają się wrażliwe na dotyk już około ósmego tygodnia życia płodowego. Chwilę później można zobaczyć w trakcie badania USG jak dziecko ssie swój kciuk [6].

Dzieci uczą się wtedy, kiedy doświadczają. Doświadczanie jest możliwe przy użyciu m.in. rąk i ust. W dużej mierze we wczesnym etapie rozwoju poznane dla dziecka jest to, co trafiło do buzi i zostało eksplorowane oralnie. „Usta dla noworodka stanowią urządzenie wielofunkcyjne. Ułożone jeden obok drugiego receptory dotykowe i zdolności motoryczne pozwalają na aktywne badanie otoczenia i własnego ciała: za pomocą warg, języka i śluzówki usta rejestrują najdrobniejsze różnice strukturalne” [7]. „Początkowo największa wrażliwość dotykowa skupia się na okolicy jamy ustnej (obserwuje się ją w życiu wewnątrzłonowym). Mówi się nawet o fizjologicznej nadwrażliwości tej okolicy, trwającej do około 7. m.ż. (...) Równocześnie utrzymuje się duża wrażliwość dotykowa okolicy jamy ustnej, która jest wykorzystywana przez dziecko w celach poznawczych” [8]. Przedmioty mają różną fakturę i wielkość, różnią się smakiem, zapachem i temperaturą. Ich różnicowanie jest możliwe dzięki dużej liczbie receptorów (różnych dla poszczególnych bodźców) umiejscowionych również na wargach i języku [9]. Wszystko to daje szansę na sensoryczne i motoryczne przygotowanie dziecka do jedzenia, picia i artykulacji [10], odwrażliwienia wnętrza jamy ustnej, przesunięcia granicy odruchu wymiotnego w kierunku gardła, zdobycia doświadczeń w zakresie odruchu żucia oraz integrowania odruchowej reakcji gardłowej [11].

Badania wykazują, że czas najintensywniejszej autoeksploracji oralnej następuje między 6. a 9. miesiącem życia dziecka, natomiast między 9. a 15. miesiącem ulega osłabieniu.

Warto w tym miejscu przytoczyć wynik eksperymentu, w którym stwierdzono, że noworodki potrafią różnicować przedmioty jedynie poprzez zmysł dotyku aparatu artykulacyjnego dzięki wykonywaniu różnych ruchów ustami i językiem np. podczas analizowania ukształtowania sutków matki. Inny eksperyment wskazał na umiejętności dzieci w zakresie rozpoznawania wzrokowego przedmiotów, które wcześniej poznane były za pomocą ust. Podczas badania dziecko mogło ssać kulkę gładką lub fakturowaną, ale nie mogło jej oglądać. Po pokazaniu powiększonej wersji obu kulek, każde z dzieci patrzyło na obraz przedstawiający kulkę, którą wcześniej miało w ustach [12].

Autostymulacje oralne mają również znaczenie w treningu logopedycznym narządu mowy. Są naturalnym przygotowaniem sensoryczno-motorycznym aparatu orofacjalnego do aktu mówienia. Dzięki nim maluch może kształtować prawidłowe napięcie mięśniowe niezbędne do wykształcenia mowy oraz nabywać nowe kompetencje w zakresie motoryki oralnej.

Język kieruje się w stronę bodźca. Dotyk w sferze orofacjalnej powoduje stymulowanie języka do ruchu.

W pierwszych miesiącach życia ssanie kciuka to kolejna stymulacja mięśni mimicznych i artykulacyjnych w okolicy ust i języka. Jako specjaliści dobrze wiemy, jakie znaczenie ma ogólna sprawność ruchowa dla rozwoju mowy. Z optymalnej sprawności aparatu żucia wynikają umiejętności sprawnego gryzienia, połykania, artykulacji, żucia i oddychania. Ważne jest zatem, by umożliwiać najmłodszym zbieranie doświadczeń w sposób naturalny, a jednocześnie najkorzystniejszy z punktu widzenia profilaktyki rozwoju sprawności motoryki małej aparatu żucia i rąk. Dzięki tym stymulacjom zwiększa się liczba doświadczeń intraoralnych dziecka, co wpływa korzystnie na rozwój części kory somatosensorycznej, w której znajduje się reprezentacja twarzy, ust, języka [13].

Wszystkie bodźce oddziałujące na jamę ustną służą jako automasaż, pomagając podczas wyżynania zębów, ułatwiając przebicie się mleczaków przez wierzchnią warstwę dziąseł. Ręce i stopy dziecka trafiające do jego buzi to również samodzielna stymulacja, która może służyć procesom samoregulacji. Ma bowiem właściwości wyciszające, uspokajające oraz przeciwbólowe. Gdy noworodek jest rozdrażniony można zauważyć, że wkłada dłoń do ust, co pomaga mu się uspokoić, wycisza [14].

Pamiętajmy, że opisywany wyżej okres mouthing to potężna stymulacja sensoryczna. To wpływ na rozwój i doskonalenie zdolności do przyjmowania pokarmów. Rączka w buzi noworodka, niemowlęcia jest zachowaniem rozwojowym – drogą do eksploracji i do uspokojenia [15].”

Ssanie nieodżywcze to to, które jest niezwiązane z poborem pokarmu. Obejmuje ssanie smoczka, kciuka, warg, języka, pieluszki itp.

Jak wskazują M. Machoś i M. Czajkowska, ssanie nieodżywcze jest szansą na rozwinięcie przez noworodka prawidłowego wzorca ssania i połykania [16]. W literaturze jednak więcej można znaleźć informacji na temat niekorzystnego działania ssania niepokarmowego (termin wprowadzony przez prof. Danutę Plutę-Wojciechowską) [17].

Rodzice mają obawy, że ssanie kciuka lub smoczka staną się szkodliwym nawykiem w zachowaniu dziecka i przyczynią się do powstania wady zgryzu czy komplikacji w przebiegu karmienia. Należy pamiętać, że ssanie nieodżywcze ma między innymi funkcję regulującą stres. Na ograniczenie ssania wpływać będą zatem zachowania rodzica, które pomogą dziecku poradzić sobie umiejętnie z emocjami (utulenie, przytulanie, noszenie na rękach). Ssanie kciuka/smoczka może przerodzić się w szkodliwą parafunkcję, gdy będzie odbywało się często i przez długi okres życia dziecka [18]. 

Przypisy:

[1] Regner A. (2019), Wybrane techniki manualne wspomagające terapię ustno-twarzową, wyd. Continuo, Wrocław, s. 37.

[2] Tamże, s. 36–37.

[3] Tamże, s. 36.

[4] Baj-Lieder M., Ulman-Bogusławska R. (2020), O rozwoju Mouthing – czyli polskie dzieci mogą wkładać rączki do buzi, wyd. Pestka i Ogryzek, Warszawa, s. 61.

[5] Tamże, s. 20–22. 

[6] Tamże, s. 10.

[7] Grunwald M. (2019), Homo hapticus. Dlaczego nie możemy żyć bez zmysłu dotyku?, wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, s. 34.

[8] Borkowska M. (2020), Integracja sensoryczna w rozwoju dziecka. Podstawy neurofizjologiczne, wyd. Harmonia, Gdańsk, s. 28.

[9] Giczewska A. (2021), Fenomen dotyku. Stymulacja systemu taktylnego i jej wpływ na rozwój dziecka, wyd. Acentrum Warszawa, s. 73.

[10] Machoś M., Gryzaki w profilaktyce i terapii logopedycznej. Program usprawniania motoryki oralnej PUMO©, s. 29–32, [e-book, dostęp: 18.12.2020 r.].

[11] Machoś M., Czajkowska M. (2020), Ssanie bez tajemnic, Wydawnictwo GooGoo, Zabrze, s. 75.

[12] Eliot E. (2010), Co tam się dzieje? Jak rozwija się mózg i umysł w pierwszych pięciu latach życia, wyd. Media Rodzina, Poznań, s. 185.

[13] Giczewska A. (2021), Fenomen dotyku. Stymulacja systemu taktylnego i jej wpływ na rozwój dziecka, wyd. Acentrum Warszawa, s. 75.

[14] O wyciszającej, uspokajającej funkcji ssania (rąk i stóp również) i jego znaczeniu dla samoregulacji niemowlęcia można przeczytać w: Brazelton T.B., Sparrow J.D. (2014), Uspokajanie dziecka, GWP, Sopot, s. 22–24; Machoś M., Czajkowska M. (2020), Ssanie bez tajemnic, Wydawnictwo GooGoo, Zabrze, s. 57–67; Machoś M. (2020), Gryzaki w profilaktyce i terapii logopedycznej. Program usprawniania motoryki oralnej PUMO©, e-book, Wydawnictwo GooGoo, Zabrze, s. 29–35; Brazelton T.B., Sparrow J.D., (2019), Rozwój dziecka od 0 do 3 lat, GWP, Sopot, s. 62.

[15] Baj-Lieder M., Ulman-Bogusławska R. (2020), O rozwoju Mouthing – czyli polskie dzieci mogą wkładać rączki do buzi, wyd. Pestka i Ogryzek, Warszawa, s. 22.

[16] Jak czytamy w Machoś M., Czajkowska M. (2020), Ssanie bez tajemnic, Wydawnictwo GooGoo, Zabrze, s. 60–61 o wynikach analiz naukowych: „część badań dotyczy łagodzenia bólu noworodków i niemowląt, które narażone są na bolesne procedury medyczne i zabiegi (np. pobyt wcześniaka na oddziale intensywnej terapii, szczepienie u noworodka). (…) Wśród niefarmakologicznych sposobów łagodzenia bólu u noworodków wymienia się ssanie piersi mamy i ssanie smoczka podczas wykonywania bolesnych zabiegów.” Autorki powołują się tutaj na: Grunau 2006, cyt. Saul R., Non-pharmacological treatment of pai In neonates and infants oraz na badania nad noworodkami poddanymi zabiegowi obrzezania (wśród 44 uczestniczących noworodków połowa otrzymała smoczek prócz środków farmakologicznych przeciwbólowych. U niemowląt ze smoczkiem zaobserwowano zdecydowanie krótszy czas płaczu) – South M.T., Strauss R.A., South A.P., Boggers J.F., Thorp J.M. (2005), The use of nonnutritive suckick to decrese the phusiologic pain response during neonatal circumcision: A randomized controlled trial, American Journal of obstetrics and gynecology, t. 193, s. 537–543.

[17] Pluta-Wojciechowska D. (2017), Dyslalia obwodowa. Diagnoza i terapia wybranych form zaburzeń, wyd. ErgoSum, Bytom, s. 223.

[18] Brazelton T.B., Sparrow J.D. (2019), Rozwój dziecka od 0 do 3 lat, GWP, Sopot, s. 84–86.