Konsekwencje nieprawidłowych zachowań głosowych i ignorowania zasad higieny głosu mogą być krótko- lub długoterminowe. W krótszej perspektywie dochodzi do dyskomfortu towarzyszącego pracy głosem. Początkowe objawy zawodowych zaburzeń głosu to parestezje w obrębie gardła i krtani – po dłuższym mówieniu pojawia się uczucie ściskania, drapania, suchości, przeszkody podczas połykania. Mówiącemu może towarzyszyć poczucie konieczności nieustannego odchrząkiwania. Czasami odchrząkiwanie połączone jest z napadami kaszlu. Głos jest bardziej męczliwy, nieprzyjemne odczucia pojawiają się po coraz krótszym okresie wysiłku głosowego. Jakość produkowanych dźwięków spada. Głos staje się matowy, obłożony lub ochrypły, może pojawiać się okresowy bezgłos. Skala głosu się zawęża. Maksymalny czas fonacji zwykle ulega skróceniu (Pruszewicz & Obrębowski, 2019, s. 196).

Pierwsze objawy zawodowych zaburzeń głosu najczęściej ujawniają się po ok. dwóch latach pracy, kiedy głos adaptuje się do zwiększonych obciążeń. Nasilenie zaburzeń notowane jest zwykle po mniej więcej dziesięciu latach pracy, gdy dochodzi do pełnego obciążenia lub wręcz przeciążenia narządu głosu. Zwiększona tendencja do chorób głosu pojawia się też u kobiet po 20-25 latach pracy, kiedy na wysiłek głosowy nakładają się zmiany hormonalne związane z okresem menopauzy (Pruszewicz & Obrębowski, 2019, s. 196).

Krótkoterminowe skutki nieprawidłowych zachowań głosowych, oprócz dyskomfortu towarzyszącego tworzeniu dźwięku, wpływają też na wizerunek zawodowy logopedy. Terapeuta mowy o zachrypniętym, obłożonym, męczliwym, płaskim głosie traci wiarygodność. Pacjenci mogą mieć mniejsze zaufanie do jego kompetencji i, co za tym idzie, większe trudności z pełnym zaangażowaniem w terapię.

Długotrwałe przeciążanie narządu głosu przy nieprawidłowej technice emisyjnej i nieprzestrzeganiu zasad higieny głosu skutkuje dysfoniami zawodowymi.

Dysfonie, ze względu na mechanizm powstawania zaburzenia dzielone są na:

• organiczne (pierwotne i wtórne)
• czynnościowe (o charakterze hiperfunkcjonalnym, hipofunkcjonalnym i dysfunkcjonalnym)

Dysfonie organiczne mogą mieć charakter pierwotny lub wtórny. Dysfonie organiczne pierwotne to zaburzenia jakości i swobody tworzenia głosu spowodowane nieprawidłowościami morfologicznymi w obrębie narządu głosu. Ich przyczyną mogą być zmiany przerostowe nabłonka krtani w obrębie fałdów lub wyrostków głosowych, brodawczaki krtani (niezłośliwe nowotwory o etiologii wirusowej), torbiele fałdów głosowych rozwijające się warstwie powierzchniowej blaszki właściwej błony śluzowej, obrzęki Reinkego. Do zmian organicznych zalicza się też zewnętrzne i wewnętrzne urazy krtani. Urazy zewnętrzne to najczęściej urazy komunikacyjne, w czasie których dochodzi do złamań chrząstek krtaniowych, zwichnięć stawów w obrębie krtani, zaburzenia unerwienia krtani, krwiaków czy obrzęków. Urazy wewnętrzne są zwykle pochodzenia jatrogennego – ich przyczyną są zabiegi medyczne związane z intubacją pacjenta oraz badania, w czasie których istnieje konieczność wprowadzenia narzędzia diagnostycznego poprzez krtań (bronchoskopia, laryngoskopia, sondowanie żołądka). Mogą wystąpić krwiaki lub obrzęki fałdów głosowych, zwichnięcia chrząstek nalewkowatych, porażenie nerwów krtaniowych (Pruszewicz & Obrębowski, 2019, s. 158-162).

Dysfonie organiczne wtórne są wynikiem niewłaściwej emisji w warunkach dużego obciążenia narządu głosu. Najczęstsze zmiany organiczne krtani osób zawodowo pracujących głosem to guzki głosowe, zwane również guzkami śpiewaczymi lub guzkami krzykaczy. Są to małe, okrągłe obrzęki w warstwie powierzchniowej blaszki właściwej błony śluzowej. Mają najczęściej wielkość łebka od szpilki i umiejscowione są symetrycznie w 1/3 długości fałdu głosowego. W początkowym stadium guzki są miękkie i mogą ustąpić w wyniku odpoczynku głosowego oraz zabiegów fizykoterapeutycznych. W przypadku kontynuowania wysiłku głosowego przeradzają się w guzki twarde, które wymagają interwencji fonochirurgicznej. Objawy głosowe towarzyszące występowaniu guzków to chrypka, szorstkość głosu, diplofonia (tworzone są jednocześnie dźwięki o dwóch wysokościach), chuchające nastawienie głosowe, trudności w utrzymaniu wysokości dźwięku.

Jako przyczyny tworzenia się guzków wymieniane są:

• posługiwanie się głosem zbyt wysokim w stosunku do warunków anatomicznych (wielkość krtani, długość i elastyczność fałdów głosowych)
• przedłużone używanie głosu o dużym natężeniu z niewłaściwą techniką emisyjną (głos party, tworzony z twardym nastawieniem, brak podparcia oddechowego)
• mowa w niewłaściwych warunkach (hałas, pogłos, niewłaściwe parametry wdychanego powietrza)
• forsowanie krtani będącej w stanie zapalnym lub w przebiegu innych chorób mających wpływ na czynność narządu głosu (np. choroby układu oddechowego, zaburzenia endokrynologiczne) (Pruszewicz & Obrębowski, 2019, s. 163-164).

Inną częstą zmianą organiczną u osób zawodowo wykorzystujących głos są polipy (łagodne rozrosty błony śluzowej) fałdu głosowego. Najczęściej mają one wielkość od jednego do kilku milimetrów (do wielkości ziarnka grochu), chociaż zdarzają się też zmiany większe, prowadzące nawet do trudność w oddychaniu. Polipy powstają zwykle w wyniku forsowania krtani będącej w stanie zapalnym. Inne przyczyny ich powstawania to zaburzenia alergiczne, problemy hormonalne, palenie papierosów oraz nadużywanie alkoholu. Zaburzenia głosu wywoływane przez polipy to chrypka o różnym nasileniu, a w skrajnych przypadkach zupełny bezgłos. Niedomykalność szpary głośni powoduje wzrost składowych szumowych w dźwięku. Leczenie polega na mikrochirurgicznym usunięciu polipa (Pruszewicz & Obrębowski, 2019, s. 164).

Wśród wtórnych zmian organicznych wymieniane są także zmiany naczyniowe i wylewy krwotoczne w fałdach głosowych. Stałe przeciążanie narządu głosu lub krótkotrwały duży wysiłek głosowy mogą powodować widoczne poszerzenie naczyń krwionośnych na powierzchni fałdu głosowego. Przeciążanie narządu głosu (zwłaszcza będącego z stanie zapalnym lub u kobiet w okresie menstruacji) może prowadzić do podśluzówkowych wylewów krwotocznych. Następuje zwiększenie masy jednego z fałdów głosowych, co wpływa na regularność i swobodę drgań. Objawy wylewu do fałdu głosowego to nagłe pogorszenie jakości głosu po dużym wysiłku: wysoki stopień chrypki, duża męczliwość głosu, diplofonia, twarde nastawienie głosowe, skrócony czas fonacji, ograniczenie zakresu głosu. Leczenie polega na odpoczynku głosowym i podawaniu preparatów uszczelniających naczynia krwionośne. W przypadku powtarzających się wylewów może dojść do zmian bliznowatych ograniczających elastyczność fałdu głosowego i trwałego obniżenia jakości głosu (Pruszewicz & Obrębowski, 2019, s. 164).

Oprócz dysfonii o podłożu organicznym pracujący głosem doświadczają zaburzeń czynnościowych. Nieprawidłowości są następstwem dyskoordynacji pracy różnych grup mięśni lub zaburzonej funkcji narządów biorących udział w tworzeniu głosu. Główną przyczyną zaburzeń czynnościowych jest duże obciążenie narządu głosu przy niewłaściwej technice emisyjnej. Ryzyko dysfonii czynnościowych podnoszą: współistnienie nieprawidłowości o charakterze anatomicznym (asymetrie krtaniowe, dysproporcje w narządzie fonacyjnym – np. mała krtań przy dużej pojemności klatki piersiowej), zaburzenia słuchu, problemy endokrynologiczne, ciężkie choroby ogólne (Pruszewicz & Obrębowski, 2019, s. 183).

Dysfonie czynnościowe dzielone są na hiper-, hipo- i dysfunkcjonalne. W zaburzeniach hiperfunkcjonalnych dochodzi do nadmiernego napięcia mięśni krtani. Głos jest ochrypły, party, tworzony z wysiłkiem, z twardym nastawieniem. Rezonans toru głosowego jest ograniczony, a czas fonacji zwykle skrócony. Tworzeniu dźwięku towarzyszy napinanie mięśni twarzy, szyi, gardła i podniebienia miękkiego. Często wykorzystywany jest górny (obojczykowo-żebrowy) typ oddychania. Zwykle widoczne jest wypełnienie żył szyi. W skrajnych przypadkach może dochodzić do tworzenia głosu przy użyciu fałdów przedsionkowych.

W zaburzeniach o charakterze hipofunkcjonalnym osłabione jest napięcie mięśni krtaniowych. Głos jest słaby, męczliwy, z chrypką, tworzony z chuchającym nastawieniem. Średnie położenie głosu jest podwyższone, maksymalny czas fonacji znacznie skrócony.

Dysfonia dysfunkcjonalna to brak koordynacji między procesami oddychania, fonacji i artykulacji, czasem połączone z nieprawidłowym ukształtowaniem i wykorzystywaniem przestrzeni rezonacyjnych toru głosowego (Pruszewicz & Obrębowski, 2019, s. 184-185).

Osobną podgrupę zaburzeń czynnościowych narządu głosu stanowią nieprawidłowości o etiologii psychogennej (phononeurosis). Stan napięcia psychicznego (przewlekły stres, zaburzenia lękowe, depresja) może wpływać na czynność mięśni szkieletowych i zaburzać swobodną pracę układu oddechowego, narządu głosu oraz artykulatorów.

Istnieją schorzenia, które uniemożliwiają bezpieczne i efektywne wykonywanie pracy związanej ze zwiększonym wysiłkiem głosowym.

Zawodowej pracy głosem bezwzględnie nie powinny podejmować osoby, u których stwierdzono: porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, polipy fałdów głosowych, guzki na fałdach głosowych, brodawczaki krtani, niewydolność głośni, poważne zmiany zapalne dróg oddechowych (szczególnie ze skłonnością do wysychania śluzówki i zmian o charakterze zanikowym w błonie śluzowej), poważne schorzenia alergiczne, niedosłuch oraz niewydolność podniebienno-gardłową znacznego stopnia. Przeciwwskazania względne (możliwość dopuszczenia do wykonywania zawodu w określonych okolicznościach i ze świadomością możliwych negatywnych konsekwencji) to lekkie i nawracające zmiany zapalne dróg oddechowych, przewlekłe lub nawracające zapalenie migdałków podniebiennych, upośledzenie drożności nosa, refluks żołądkowo-przełykowy oraz jednostronna głuchota (Pruszewicz & Obrębowski, 2019; s. 197).

Czasami, mimo braku wcześniejszych przeciwwskazań do wykonywania zawodu oraz zachowywania zasad higieny głosu, z powodu indywidualnych uwarunkowań psychofizycznych lub współistnienia innych schorzeń, dochodzi do zaburzeń głosu takiego stopnia, który uniemożliwia dalszą zawodową pracę.

Według artykułu 235 Kodeksu Pracy, aby można było uznać dysfunkcję narządu głosu za chorobę zawodową, muszą być spełnione równocześnie dwa warunki:

• rozpoznane przez uprawnionego lekarza schorzenie musi być wymienione w wykazie chorób zawodowych
• ocena warunków w jakich wykonywana była praca lub sposobu wykonywania pracy musi bezspornie (lub z wysokim prawdopodobieństwem) wskazywać na tzw. narażenie zawodowe, czyli ich negatywny wpływ na narząd głosu

Co ważne, o orzeczenie choroby zawodowej można się starać nie tylko w okresie trwania zatrudnienia, ale również po jego zakończeniu (również w okresie emerytalnym), o ile jesteśmy w stanie udowodnić, że już w czasie świadczenia pracy wystąpiły objawy choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych oraz że prowadzone było leczenie w tym zakresie. Dla chorób głosu okres, w którym możemy wystąpić do lekarza orzecznika, wynosi do dwóch lat po ustaniu zatrudnienia na stanowisku obciążającym głos. Warto więc przechowywać całą dokumentację medyczną związaną z chorobami głosu przebytymi w okresie zatrudnienia na stanowisku logopedy, ponieważ może to być przydatne w sytuacji ubiegania się o orzeczenie choroby zawodowej.

Piętnasta pozycja w Wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych, to choroby zawodowe narządu głosu, zdefiniowane jako: „Przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat:

• guzki głosowe twarde,
• wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych,
• niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią”.

Istotne jest, że za choroby zawodowe mogą być uznane tylko wymienione zmiany przewlekłe, skutkujące trwałym obniżeniem jakości głosu. Warto też pamiętać, że do uznania tych chorób za spowodowane pracą głosem może dojść po udokumentowaniu co najmniej 15 lat wykonywania zawodu związanego z wysiłkiem głosowym.

Logopedzi z orzeczoną chorobą zawodową mogą się ubiegać o odszkodowanie. Z tytułu orzeczenia choroby zawodowej przysługują takie same roszczenia, jak w sytuacji wypadku przy pracy. Do wystąpienia o odszkodowanie konieczne jest jednak rozwiązanie stosunku pracy. Ustawa przewiduje wprawdzie również, że pracodawca może w przypadku orzeczenia choroby zawodowej przenieść pracownika na inne stanowisko odpowiadające jego kwalifikacjom i nie narażające go dalsze działanie czynników szkodliwych, ale dość trudno wyobrazić sobie takie stanowisko w przypadku logopedy z trwałą dysfonią.

Artykuł pochodzi z 44/2022 numeru „Strefy Logopedy” pt. „Jak dbać o głos w pracy logopedy?” autorstwa dr Beaty Ciecierskiej-Zajdel.